Tecnologia de adenosina-trifosfato de bioluminescência como ferramenta adjunta para validar a limpeza de instrumentos cirúrgicos

Cirurgiões e pacientes se beneficiaram dos avanços no design dos instrumentais cirúrgicos e do desenvolvimento de técnicas revolucionárias no intraoperatório, envolvendo abordagens minimamente invasivas e tecnologia robótica. Como resultado dos avanços cirúrgicos, os pacientes podem experimentar um tratamento perioperatório aprimorado, que resulta em menos complicações intraoperatórias e em menor tempo de recuperação pós-operatória e de permanência no hospital. 

Infelizmente, com o avanço da tecnologia, o design dos Instrumentais cirúrgicos apresenta grandes desafios para os processos de limpeza, desinfecção, esterilização e validação, porque as bactérias, leveduras e mofo são deixados para trás, mesmo quando as instruções de uso do fabricante (IFU) são rigorosamente seguidas. O biofilme (a massa de microorganismos e material extracelular que adere à superfície do instrumental) atua como barreira contra o agente esterilizante e impede a esterilização completa dos instrumentais cirúrgicos, colocando assim os pacientes em risco para evoluir com uma Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC).

 

Descrição do problema

Os designs complexos dos instrumentais cirúrgicos dificultam a limpeza que o profissional realiza no Centro de Material e Esterilização (CME). Os funcionários geralmente usam a inspeção visual direta para determinar a limpeza do instrumental, mas a observação não é adequada ou confiável o suficiente para detectar, de maneira eficaz e consistente, a matéria orgânica residual nas superfícies dos instrumentais. 

A inspeção visual é particularmente significativa para validar a limpeza de instrumentais canulados, articulados e microcirúrgicos, para os quais não é possível aos técnicos usarem a avaliação visual dos lúmens internos dos instrumentais canulados. Os instrumentos canulados são instrumentos ocos que permitem a passagem de fluidos ou outros instrumentos. 

Eles podem ser um dos tipos mais difíceis de instrumental para realizar a limpeza, devido ao seu design complexo; sendo assim, apresentam risco maior de retenção de carga microbiana. A Associatin for Advancement of Medical Instumentation (AAMI) reconhece que o uso de produtos comercialmente disponíveis pode ser um método mais objetivo e sensível do que a inspeção visual para identificar a presença de carga microbiana residual nos instrumentais cirúrgicos processados. 

A Associação recomenda que os gestores do CME escolham métodos para verificar a eficácia da limpeza que são fáceis de serem utilizados pelos funcionários em um curto período de tempo. Além disso, os membros da equipe devem usar métodos que se correlacionem com as referências disponíveis e devem ser precisos, reprodutíveis e adaptáveis às necessidades da Instituição. Embora muitos CME adotem tecnologias aprimoradas de visualização (por exemplo, microscópios e endoscópios flexíveis para inspecionar e validar a limpeza do instrumental), a maioria da Instituições hospitalares depende de inspeção visual não assistida. Os métodos baseados em trifosfato de adenosina (ATP) surgiram como uma solução promissora para validar processos de limpeza manual e mecânica. Esses métodos medem a bioluminescência - a quantidade de luz produzida em uma reação de ATP e luciferase-luciferina - para estimar a quantidade de ATP residual em uma superfície limpa do instrumental. Embora tenham sido publicadas pesquisas sobre os métodos de verificação baseados em ATP em ambientes do hospital, faltam evidências que apoiem sua aplicação em ambientes cirúrgicos.

Nessa configuração de projeto de melhoria da qualidade (QI), após a conclusão do processo de limpeza, os técnicos do CME não tinham um processo de verificação objetivo e não conseguiam validar a adequação do processo de limpeza e a limpeza dos instrumentais cirúrgicos. Os gestores

Do CME queriam determinar se a tecnologia baseada em ATP melhoraria a detecção de contaminação microbiana de instrumentais cirúrgicos limpos e visualmente inspecionados

no CME.

 

Configuração

Esse projeto de QI ocorreu no CME de um centro médico militar localizado na região da capital dos Estados Unidos. A equipe do CME era composta por 47 técnicos e um Enfermeiro Perioperatório. Os 15 técnicos do CME e a enfermeira eram certificados. O centro médico tem 18 salas de cirurgia,

onde aproximadamente 1.200 procedimentos são realizados a cada mês. Os técnicos do CME são responsáveis pelo processamento dos materiais para todas as salas cirúrgicas e para o restante do centro médico. Os técnicos do CME realizam a limpeza, embalam, esterilizam, distribuem e

armazenam aproximadamente 8.000 bandejas cirúrgicas mensalmente, de acordo com as políticas e procedimentos operacionais, com base nas recomendações da AAMI.

 

Objetivos do projeto

Os objetivos deste projeto de QI eram iniciar o uso da tecnologia baseada em ATP como parte do programa de controle de qualidade no CME, determinar se havia ou não um aumento na detecção de carga microbiana em instrumentais canulados e quantificar as diferenças relacionadas ao tipo de limpeza manual com o uso da lavadora ultrassônica ou limpeza mecânica. Os objetivos secundários eram identificar e solucionar alguns questionamentos no processo de limpeza de instrumentais (por exemplo, déficit de conhecimento sobre práticas de limpeza, falta de equipamentos e suprimentos de limpeza adequados).

 

Revisão de evidências

Muitos gestores dos hospitais, funcionários, pacientes e familiares estão cientes dos custos e impactos das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). Em 2013, os custos estimados de tratamento direto e indireto associados às IRAS foram de US$ 96 a US$ 147 bilhões em hospitais de cuidados intensivos, excluindo contextos não hospitalares (por exemplo, clínicas comunitárias). Segundo pesquisa publicada em 2009, as ISC foram estimadas como as IRAS mais comuns (36%) e representaram 33,7% dos US$ 9,8 bilhões gastos nas cinco principais IRAS. Em 2009, os pesquisadores concluíram uma observação de controle de infecção e um estudo de caso-controle sobre ISC após procedimentos ortopédicos. Sete pacientes desenvolveram ISC nas articulações após a cirurgia de artroscopia e o microrganismo causador, foi a Pseudomonas aeruginosa. Embora outros 10 pacientes tenham desenvolvido infecções por P. aeruginosa, os resultados indicaram que as origens das infecções não foram as mesmas que as infecções em 7 pacientes pós-artroscopia. Como resultado desses incidentes, a US Food and Drug Administration recomendou que as unidades de processamento de materiais considerem a tecnologia assistencial (por exemplo, videoscópios) para validar a limpeza dos instrumentais cirúrgicos. Em 2009, o US Food Departament of Veteran reconheceu que mais de mil veteranos foram submetidos a procedimentos endoscópicos realizados com endoscópios contaminados. Embora os profissionais de saúde usem a inspeção visual para validar a limpeza dos instrumentos cirúrgicos, os pesquisadores questionaram sua eficácia em áreas não cirúrgicas. 

Os instrumentais cirúrgicos parecem limpos a olho nú, mas podem estar contaminados com depósitos de matéria orgânica. Tanto a AAMI quanto a AORN apoiam o uso de métodos sensíveis para validar a limpeza de instrumentais cirúrgicos, e a AORN recomenda que os gestores incorporem, em seus processos de CME, um programa de gerenciamento de qualidade com testes para verificar se os instrumentais cirúrgicos estão limpos adequadamente. Os gerentes devem avaliar e incorporar tecnologias existentes (por exemplo, ATP-bioluminescência) para quantificar os resultados dos processos de limpeza manual e mecânica de maneira objetiva. Os pesquisadores usaram medições de ATP-bioluminescência para determinar a eficácia dos processos de limpeza de instrumentais cirúrgicos.

Originário da indústria de alimentos, o método baseado em ATP surgiu como uma alternativa para validar rapidamente os processos de limpeza em Instituições de saúde. Em estudo, compararam os métodos de ATP-bioluminescência, inspeção visual e contagem aeróbia de colônias para verificar a limpeza de diferentes superfícies hospitalares e concluíram que um ensaio baseado em ATP é uma ferramenta sensível e rápida que pode ser usada para avaliar a limpeza ambiental terminal. Outro estudo concluiu que a tecnologia baseada em ATP oferece uma alternativa rápida e barata para detectar endoscópios sujos e destacou a capacidade da tecnologia em identificar partes críticas dos instrumentais cirúrgicos. Um estudo semelhante descreveu o método baseado em ATP como prático na validação de processos de limpeza de instrumentais cirúrgicos, porque os usuários foram capazes de obter resultados com rapidez e facilidade. 

As condições ambientais em que os instrumentais cirúrgicos são limpos podem ser tão importantes quanto o próprio processo de limpeza. Os padrões e diretrizes disponíveis designam áreas limpas do CME, adequadas para montagem, inspeção, embalagem, esterilização e armazenamento dos instrumentais cirúrgicos. Os gerentes do CME devem determinar os horários de limpeza ambiental e trabalhar com os funcionários do CME para monitorar a limpeza e evitar a contaminação cruzada. Um estudo que teve como objetivo destacar a versatilidade da tecnologia baseada em ATP na validação da limpeza de superfícies ambientais de sala de cirurgia concluiu que a tecnologia de bioluminescência de ATP é um método inovador que pode ajudar a identificar áreas ambientais de alto risco na sala de cirurgia, que pode levar a taxas de infecção aumentadas. Embora os pesquisadores tenham investigado apenas o ambiente da sala de operação e não as áreas de trabalho do CME, é razoável supor que o pessoal do CME possa usar o teste de ATP-bioluminescência para identificar contaminação em seu ambiente.

 

Métodos do projeto

Este projeto de QI avaliou a eficácia de um marcador ATP para avaliar a limpeza, usando um sistema de swab, que detectou bioburden em instrumentais cirúrgicos canulados após limpeza manual e mecânica. Os técnicos do CME inspecionaram visualmente e classificaram os instrumentais cirúrgicos da amostra como limpos antes de testar a presença de ATP. Durante o projeto de QI no CME desta instalação, os técnicos validaram a limpeza dos instrumentais cirúrgicos usando um processo de avaliação visual não assistida. Pesquisas mostraram que o método ATP não é demorado e fornece resultados objetivos e quantificáveis quando usado para avaliar a limpeza hospitalar. Os gestores hospitalares do projeto de QI haviam recentemente considerado o uso dessa tecnologia para melhorar o programa de controle de qualidade. Esse projeto de QI exigia a compra de um sistema automatizado de monitoramento de contaminação para avaliar a presença do marcador ATP, uma consideração financeira para a implementação da tecnologia. Como o projeto de QI não foi considerado pesquisa com seres humanos, o conselho de revisão da instituição o isentou de revisão.

 

Resultados

O teste de ATP-bioluminescência identificou efetivamente 16 (13,5%) dos 118 instrumentais cirúrgicos limpos de forma inadequada. As furadeiras elétricas manuais (3,39%) e as pontas de sucção (5,80%) foram os dois tipos mais comuns de instrumentais, exceto as furadeiras elétricas manuais (5 de 118), que não podem ser imersas em líquidos, passaram por um ciclo da lavadora ultrassônica de cinco minutos após a limpeza manual e antes do teste ATP. Todos os instrumentais canulados passaram pela inspeção visual e foram classificados como limpos antes do teste de ATP. Os instrumentos que falharam no teste de ATP-bioluminescência foram reprocessados, o protocolo de limpeza foi revisado e os instrumentais foram testados novamente, até que uma pontuação de aprovação fosse alcançada. 

Resultados dos testes após limpeza manual e ultrassônica O maior número de testes ATP com falha ocorreu após a limpeza manual e ultrassônica de instrumentos canulados. Um total de 14 (23,7%) dos 59 instrumentais limpos manualmente testados para ATP falhou. Um total de quatro (80%) dos cinco teve perfuradores e quatro (14,8%) dos 27 instrumentais de sucção foram reprovados no teste, o que representou as maiores taxas de falhas entre todos os instrumentais canulados. Resultados do teste após limpeza manual, ultrassônica e mecânica A taxa de falhas do processo de limpeza após a limpeza manual, ultrassônica e mecânica foi significativamente menor quando comparada com as taxas após a limpeza manual e ultrassônica (P = 0,0022). Apenas dois (3,4%) dos 59 instrumentais avaliados apresentaram falha no processo de limpeza na realização do teste após a limpeza mecânica.

 

Conclusão

Os resultados deste projeto de QI sugerem que a tecnologia de ATP-bioluminescência é um método rápido e eficaz para avaliar os processos de limpeza e dos instrumentais cirúrgicos nesta Instituição de tratamento militar.  A tecnologia baseada em ATP foi eficaz na detecção de instrumentais contaminados e na identificação de irregularidades nos processos de limpeza de instrumentais cirúrgicos. Esse projeto de QI levou a mudanças imediatas nos procedimentos operacionais do CME e na aquisição de equipamento de limpeza apropriado. A tecnologia baseada em ATP foi mais valiosa após a limpeza manual e ultrassônica, pois observou-se que a carga microbiana foi encontrada em uma taxa maior, quando comparada à limpeza mecânica. A tecnologia ATP-bioluminescência pode ser usada para apoiar programas de educação e treinamento no CME desta Instituição. Quando os membros da equipe não aderem ao manual de instruções dos fabricantes e usam técnicas de limpeza inadequadas ao limpar instrumentais cirúrgicos, o risco de retenção de carga microbiana e infecções no pós-operatórios, aumenta. A tecnologia baseada em ATP pode ser usada para ajudar os gestores do perioperatório a validar as competências dos membros da equipe. Os gestores perioperatórios planejam continuar usando essa tecnologia, e essas mudanças devem levar a um aumento na qualidade do produto e na segurança do paciente e na redução do risco de ISC nesta instituição de tratamento militar. Eles também planejam continuar avaliando a literatura para qualquer padronização dos valores da URL, a fim de permitir um melhor benchmarking.

Jose A. Rodriguez

DNP, RN, APRN, CCNS, CNOR, MAJ, ANC, EUA, é professor assistente e diretor adjunto do Programa Especialista em Enfermagem Clínica em Gerontologia para Adultos da Uniformed the Health Sciences, Bethesda, MD.

Gwendolyn Hooper

PhD, RN, APRN-BC, FNP, é professora assistente da The University of Alabama Capstone College of Nursing, Tuscaloosa.

 

Fonte AORN JOURNAL 
Dezembro de 2019 | Vol. 110, Nº 6



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