5 práticas recomendadas para posicionamento mais seguro

À medida que surgem tecnologias e técnicas recentes, novos desafios em relação ao posicionamento de pacientes também podem causar preocupação. Lesões por posicionamento podem ferir a pele de pacientes, causando cortes doloridos e úlceras por pressão, comprometer nervos que levem às deficiências permanentes e significar risco de estragos irreversíveis à visão do paciente, assim como ao sistema vascular e a outras estruturas anatômicas vitais.
“Estratégias de posicionamento e reposicionamento, assim como intervalos utilizados, deveriam basear-se em cada paciente individualmente, em sua situação específica e, se possível, determinadas antes de um procedimento ser efetuado”, afirma Sharon Van Wicklin, especialista sênior em prática perioperatória. Van Wicklin é autora principal da última atualização das Diretrizes para Posicionamento de Pacientes da Association of periOperative Registered Nurses (AORN), que está publicada no website da instituição para comentários de leitores. As Diretrizes haviam sido revisadas pela última vez em 2008. 
 “Foram feitas várias mudanças nestas Diretrizes, que impactarão na prática e será um avanço para o cuidado perioperatório de pacientes”, observa Van Wicklin. Há cinco atualizações de práticas nas Diretrizes. Ela diz que deveriam estar no radar de enfermeiros perioperatórios.

1. Renove a avaliação pré-operatória
A AORN sempre enfatizou a necessidade da avaliação pré-operatória focada. Essa diretriz recém-revisada fornece uma discussão bem mais abrangente e detalhada dos itens que deveriam fazer parte da avaliação pré-operatória de posicionamento do paciente, assim como de informação baseada em evidências sobre as razões pelas quais tais itens deveriam ser avaliados. Por exemplo, pacientes que passaram por implante da íris ou lentes nos olhos, que forem colocados na posição prona, podem correr um risco maior de sofrer lesões oculares. Pode ser recomendado que se consulte um oftalmologista em relação aos métodos para redução da pressão direta sobre o olho ou cautela para que não haja abrasão da córnea na prevenção de dano relacionado ao posicionamento. 

2. Seja estratégico quanto à redistribuição de pressão
As Diretrizes revisadas recomendam novas abordagens e considerações para melhor utilização de superfícies de alta especificidade para pacientes perioperatórios. Também há novas recomendações em relação às superfícies de suporte, assim como uma discussão aprofundada sobre evidências de que a utilização de curativos profiláticos atua como mecanismo de prevenção de ferimentos por pressão em pacientes perioperatórios. 

3. Alavanque o monitoramento neurofisiológico
Avanços nas tecnologias de monitoramento neurofisiológico e novas evidências mostram como a implementação de monitoramento durante procedimentos cirúrgicos pode detectar mudanças na condução eletrofisiológica dos nervos periféricos e caminhos do sistema nervoso central, que podem ser indícios de dano potencial ao sistema nervoso. Os nervos periféricos nas extremidades superiores ou plexo braquial podem ficar presos, comprimidos, alongados ou isquêmicos pela pressão causada pelos posicionamentos cirúrgicos comuns. O monitoramento da função intraoperatória permite que se detectem esses problemas antes que um dano potencial se torne irreversível.

4. Crie posicionamentos sob  medida para pacientes com necessidades especiais
Saber reconhecer as necessidades especiais de posicionamento de certos pacientes é crucial para o planejamento de um posicionamento seguro. Novas recomendações nas Diretrizes revisadas sugerem considerações para um posicionamento seguro de pacientes grávidas e pessoas obesas. Por exemplo, alguns pacientes obesos não toleram uma posição deitada e podem se beneficiar ao serem posicionados com a cabeça elevada a 25 graus. Elevar a cabeça e o pescoço desses pacientes obesos auxilia o estabelecimento de vias aéreas abertas, facilita a entubação, diminui a pressão de ventilação e impede aspiração. 

5. Conheça as medidas de segurança para posicionamentos específicos
As Diretrizes foram reestruturadas para fornecer recomendações específicas para cada posicionamento cirúrgico primário, e incluem:

  • Supina
  • Trendelenburg
  • Trendelenburg reversa
  • Litotomia
  • Sentada e semi-deitada
  • Lateral
  • Prona

Em relação à posição supina, uma nova evidência citada nas Diretrizes mostra que posicionar o paciente com os calcanhares fora da superfície da cama (offloading) na realidade pode causar hiperextensão dos joelhos. Essa posição comprime a veia poplítea e aumenta o risco do paciente desenvolver trombose venosa profunda (TVP). Por essa razão, a AORN recomenda que se utilize um dispositivo para elevação do calcanhar e que os joelhos dos pacientes sejam flexionados de 5 a 10 graus, aproximadamente, na tentativa de prevenção de dano por pressão e TVP. 
Para a posição sentada, geralmente utilizada nas cirurgias de ombro, as Diretrizes recomendam atualmente que se minimize o grau da elevação da cabeça para as posições sentada e semi-sentada. Além disso, a AORN recomenda que se mantenham pacientes nas posições Trendelenburg, litotomia e prona pelo menor tempo possível e que esses pacientes sejam reposicionados em intervalos fixos.

O poder da voz do enfermeiro
A terrível realidade sobre o posicionamento incorreto é que um paciente pode sair de uma cirurgia com um resultado fantástico para a resolução de seu problema, mas ficar com um dano que ameace sua vida, que poderia ter sido 100% evitado, causado pelo mau posicionamento, afirma Van Wicklin.
Ela descreve um estudo de caso(1) que exemplifica a necessidade do enfermeiro perioperatório certificar-se 
SOBECC de que não há áreas onde dispositivos ou equipamentos fiquem encostados no paciente.

Um homem de 57 anos colocado em uma mesa com os membros inferiores afastados a 25 graus na posição Trendelenburg para um procedimento que durou 5,3 horas, relatou forte dor na perna que irradiava do joelho para o pé várias horas após a cirurgia. Ele também relatou a sensação de ter um "nó" em sua panturrilha esquerda e a perda de sensibilidade na coxa medial esquerda e em todos os dedos do pé esquerdo. Foi diagnosticado com síndrome compartimental e levado às pressas para o centro cirúrgico para fasciotomias de urgência. Os autores concluíram que o dano havia sido causado pelo quarto braço do robô que ficara apoiado na perna esquerda do paciente durante o procedimento. Seis meses após a cirurgia, o paciente havia recuperado toda sensação na perna esquerda, exceto em uma área de 5 centímetros perto dos dedos do pé esquerdo. Ele havia retornado ao trabalho, mas continuava fazendo fisioterapia. 

Van Wicklin descreve um segundo estudo de caso(2) que sustenta a recomendação para que se coloque um rolo axilar sob o tórax do paciente, distal à dobra axilar, à altura da sétima à nona costela.

Uma mulher de 23 anos foi colocada lateralmente do lado direito com uma toalha enrolada sob a axila para um procedimento que durou 4 horas. Duas semanas após o procedimento, durante sua primeira visita pós-operatória, a paciente relatou fraqueza na parte superior do braço ao realizar atividades acima da cabeça, fadiga leve e dor na região peri escapular direita. Sua escápula direita estava alada e ela era incapaz de flexionar o braço para frente mais de 
 60 graus. Um estudo de condução nervosa foi realizado dois meses após a cirurgia, que revelou lesão isolada no nervo torácico longo. O local da lesão correspondia exatamente ao lugar onde a toalha enrolada havia sido colocada. Em uma consulta cinco anos mais tarde, a paciente ainda sentia alguma fraqueza e apresentava escápula alada.

Refletindo sobre esses exemplos de pacientes lesionados que poderiam ter sido evitados, Van Wicklin enfatiza: “Como os próprios pacientes defendem, nós devemos fazer todo o possível para impedir que sofram danos por posicionamento. Agir de acordo com as práticas baseadas em evidências e recomendadas no abrangente e recém revisado Guideline for Positioning the Patient (Diretrizes para Posicionamento de Pacientes) da AORN, pode impedir que pacientes sejam lesionados devido a posicionamentos”.

Referências

  1. Rosevear HM, Lightfoot AJ, Zahs M, Waxman SW, Winfield HN. Lessons learned from a case of calf compartment syndrome after robot-assisted laparoscopic prostatectomy. Journ of Endourology. 2010;24(10):1597-1601.
  2. Ameri E, Behtash H, Omidi-Kashani F. Isolated long thoracic nerve paralysis - a rare complication of anterior spinal surgery: a case report. Journ of Medical Case Reports [Electronic Resource]. 2009;3:7366.

Recursos adicionais
Leia Revised Guideline for Perioperative Patient Positioning (Diretrizes Revisadas para o Posicionamento de Pacientes) postada na forma de comentários de leitores.

Para supervisores
Você sabia que a National Pressure Ulcer Advisory Council - NPUAC (Conselho Consultivo Nacional para Proteção contra Úlceras de Pressão) atualizou sua descrição de estágios para úlceras de pressão? Leia em Current Pressure Ulcer Staging Definitions (Definições Atuais de Estágios de Úlceras de Pressão).

Fonte: AORN (Association of periOperative Registered Nurses)
Tradução: SOBECC Nacional 



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